Лимфома: как подтип и стадия влияют на обсуждение лечения

Какие данные формируют выбор лечения

Руководство рассматривает лечение лимфомы как комплексное решение: при выборе лекарственного лечения, лучевой терапии и, если требуется, операции учитывают сочетание диагностических и клинических данных.

Почему одного названия «лимфома» недостаточно

Подтип нельзя надежно определить только по внешнему виду клеток под микроскопом. Патологическая диагностика объединяет морфологию, иммуногистохимию, проточную цитометрию, генетические и молекулярно-биологические методы.

Иммуногистохимия помогает установить, относится ли опухоль к B- или T/NK-клеточному происхождению, оценить степень дифференцировки и зрелости клеток, а также разграничить отдельные патологические подтипы. Это важно потому, что для разных подтипов могут рассматриваться разные виды лечения даже при похожей распространенности болезни.

Например, для узловой лимфоцитарно-преобладающей лимфомы Ходжкина, или NLPHL, отдельно учитывают экспрессию CD20: руководство связывает эффективность ритуксимаба с наличием этого антигена на опухолевых клетках.

Что означает стадия — и почему ее нужно читать вместе с подтипом

Стадия описывает распространенность лимфомы, но сама по себе не заменяет диагноз подтипа и оценку риска. Общая система Ann Arbor в редакции Cotswolds применяется для лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом, особенно для лимфомы Ходжкина и первично узловых неходжкинских лимфом.

Однако переносить обозначения стадии механически на все лимфомы нельзя. Для ряда первично экстранодальных неходжкинских лимфом система Ann Arbor подходит плохо и используются специальные системы стадирования. В частности, для экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа руководство указывает систему CA, созданную на азиатских и китайских данных.

Поэтому полезный вопрос на консультации — не только «какая у меня стадия?», но и «какая система стадирования применена к моему подтипу и локализации?».

Пример: классическая лимфома Ходжкина

При впервые диагностированной классической лимфоме Ходжкина решение не сводится к делению на раннюю и позднюю стадии.

Для ранних стадий учитывают:

- благоприятный или неблагоприятный прогноз;
- наличие массивной опухоли;
- результат промежуточной PET-CT.

От сочетания этих данных зависят число циклов химиотерапии, необходимость лучевой терапии и ее доза. Для поздних стадий промежуточная PET-CT используется при решении о смене схемы либо снижении интенсивности химиотерапии.

Конкретный пример для стадий I/IIA с благоприятным прогнозом и без массивной опухоли: общая рекомендуемая стратегия — 3–4 цикла ABVD с ISRT или без нее. Если ISRT назначают, указана доза 20–30 Gy.

После двух циклов ABVD результат промежуточной PET-CT по шкале Deauville меняет дальнейшее обсуждение:

- при 1–3 баллах продолжают ABVD еще на 1–2 цикла, с ISRT в дозе 20–30 Gy или без нее;
- при 4 баллах проводят еще 2 цикла ABVD и лучевую терапию 30 Gy;
- при 5 баллах требуется биопсия.

Таким образом, одинаковая ранняя стадия I/IIA не означает одинаковое число циклов или обязательность облучения: значение имеют прогноз, размер опухоли и ранний ответ на лечение.

Пример: NLPHL — отдельный подтип лимфомы Ходжкина

Для NLPHL важны именно ее отдельный подтип, CD20-экспрессия, стадия, B-симптомы и массивная опухоль.

При ранней стадии без массивной опухоли и B-симптомов основой служит лучевая терапия. При ранней стадии, если есть массивная опухоль или B-симптомы, применяется иммунохимиотерапия в сочетании с лучевой терапией. При поздней стадии основой является иммунохимиотерапия; для части пациентов допустимо наблюдение.

Более конкретно руководство выделяет IA или локализованную IIA стадию без массивной опухоли как ситуацию, в которой предпочтительна ISRT. Если при IA стадии одиночный лимфатический узел полностью удален хирургически, возможно наблюдение.

Для стадий III/IV возможны несколько вариантов: химиотерапия с ритуксимабом с ISRT или без нее, монотерапия ритуксимабом, паллиативное облучение симптомного локального очага либо наблюдение при отсутствии симптомов. Этот пример показывает, что стадия может определять не только интенсивность лечения, но и саму цель обсуждаемого подхода: локальный контроль, системное лечение, помощь при симптомном очаге или наблюдение.

Пример: диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома

При диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфоме, DLBCL, стадию оценивают вместе с возрастом, общим состоянием, баллом международного прогностического индекса IPI, наличием массивной опухоли и вариантами или подтипами DLBCL.

Для DLBCL без массивной опухоли на стадиях I/II руководство приводит варианты R-CHOP на 3–4 цикла плюс ISRT либо R-CHOP на 6 циклов с ISRT или без нее. При стадии I/II с массивной опухолью указаны R-CHOP на 6 циклов с ISRT или без нее.

Для стадий III/IV приведены участие в клиническом исследовании либо R-CHOP на 6–8 циклов. PET-CT может выполняться до лечения, во время него или после него, чтобы решить вопрос о продолжении либо коррекции исходной схемы.

В этом подтипе молекулярно-патологические данные нужны также для уточнения неблагоприятных вариантов. Руководство рекомендует оценивать MYC и BCL2, а при соответствующих результатах выполнять FISH для поиска перестроек MYC, BCL2 и/или BCL6.

Порогами для дополнительного FISH-исследования названы экспрессия C-MYC не менее 40%, BCL2 не менее 50% и индекс Ki-67 более 80%, особенно при герминально-центроклеточном варианте. FISH используют для выявления перестроек MYC, BCL2 и/или BCL6, связанных с double-hit или triple-hit высокоагрессивной B-клеточной лимфомой и неблагоприятным прогнозом.

Что стоит уточнить до обсуждения плана

Чтобы понимать, почему рассматривается тот или иной метод, можно сверить следующие данные из заключений и плана:

- точное патологическое название подтипа;
- результаты иммуногистохимии, включая показатели, важные именно для данного подтипа;
- есть ли молекулярно-патологические признаки, для которых требуется FISH;
- стадия и использованная система стадирования;
- наличие массивной опухоли и B-симптомов, если они учитываются для данного подтипа;
- оценка риска, например IPI при DLBCL;
- результат промежуточной PET-CT, если он предусмотрен планом;
- какая цель обсуждаемого лечения: системное лечение, локальное облучение, сочетание методов, наблюдение или помощь при симптомном локальном очаге.

Границы этих примеров

Приведенные варианты относятся к классической лимфоме Ходжкина, NLPHL и DLBCL. Они не заменяют отдельные рекомендации для других подтипов лимфом.

Данные основаны на руководстве 2022 года и не являются индивидуальным решением для конкретного человека. Кроме того, для некоторых первично экстранодальных неходжкинских лимфом система Ann Arbor неприменима или применяется плохо, поэтому при таких подтипах нужна специальная система стадирования.