Стадия и группа риска при раке простаты: какие варианты лечения рассматривают в Китае

Слова «первая», «вторая» или «четвёртая стадия» сами по себе недостаточны для выбора лечения. В китайских рекомендациях решение строят по нескольким строкам выписки: клиническая категория TNM, PSA до начала лечения, результат биопсии с суммой Глисона и группой ISUP, число и доля положительных столбиков биопсии, данные МРТ, КТ, исследования костей и лимфоузлов. После операции план может измениться ещё раз — уже по окончательной патологии, краям резекции, прорастанию за пределы простаты и состоянию удалённых лимфоузлов.

Что означают стадия и риск

TNM описывает распространённость опухоли.

• T — местный рост. Категории T1–T2 означают клинически локализованную опухоль, T3 — выход за пределы простаты, T4 — вовлечение соседних структур.
• N — регионарные лимфоузлы. N1 означает их поражение.
• M — отдалённые метастазы. M1a — лимфоузлы вне таза, M1b — кости, M1c — другие органы, с костными метастазами или без них.

Для оценки локального распространения используют осмотр, PSA, МРТ простаты и сведения биопсии. Для оценки отдалённых метастазов в национальной рекомендации особенно выделены пациенты с PSA выше 20 нг/мл или суммой Глисона выше 7: им рекомендуют исследование костей; подозрительные очаги уточняют с помощью КТ, МРТ или рентгенографии.

Группа ISUP переводит результат Глисона в пять более понятных категорий:

• ISUP 1: Глисон 6 или меньше;
• ISUP 2: 3+4=7;
• ISUP 3: 4+3=7;
• ISUP 4: 8;
• ISUP 5: 9–10.

Это не формальность. Например, 3+4=7 и 4+3=7 имеют одинаковую сумму, но во втором варианте преобладает более агрессивный рисунок опухоли. Поэтому при обсуждении плана важно просить не только строку «Глисон 7», а полную запись.

Для локализованного или местно-распространённого рака китайская национальная рекомендация использует следующие базовые группы риска:

• низкий риск: одновременно PSA меньше 10 нг/мл, Глисон меньше 7 или ISUP 1 и cT1–T2a;
• промежуточный риск: хотя бы один признак — PSA 10–20 нг/мл, Глисон 7 или cT2b;
• высокий риск: PSA выше 20 нг/мл, либо Глисон выше 7/ISUP 4–5, либо cT2c;
• местно-распространённый высокий риск: cT3–T4 или клинически выявленные регионарные лимфоузлы вне зависимости от PSA и Глисона.

В более детальных системах промежуточный риск дополнительно разделяют на более благоприятный и менее благоприятный. Для этого смотрят, сколько факторов промежуточного риска есть одновременно, составляет ли Глисон 3+4 или 4+3 и какова доля положительных столбиков биопсии. Такой разбор часто меняет вопрос не «операция или облучение», а «нужна ли к лучевой терапии короткая гормональная терапия и насколько интенсивным должен быть план».

Низкий и очень низкий риск: когда допустимо не лечить немедленно

При медленно растущей опухоли, ограниченной простатой, целью может быть не немедленная процедура, а безопасное отсрочивание её побочных эффектов. Для этого предназначено активное наблюдение. Оно не равно отказу от лечения и не равно «просто смотреть PSA».

В национальной рекомендации активное наблюдение в первую очередь рассматривают у пациента с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, низким риском, PSA не выше 10 нг/мл, Глисоном не выше 6, не более чем двумя положительными столбиками биопсии и долей опухоли до 50% в каждом из них. План наблюдения включает PSA не реже одного раза в шесть месяцев, пальцевое исследование не реже раза в год, МРТ и повторную биопсию как минимум раз в 3–5 лет. Поводом перейти к активному лечению служит, в частности, ухудшение результата повторной биопсии, рост объёма опухоли или прогрессирование T-категории.

Цель активного наблюдения — сохранить шанс на радикальное лечение, если опухоль изменится, но не подвергать человека преждевременно рискам операции или облучения. Для такой стратегии особенно важны дисциплина контроля, возможность делать повторные исследования и готовность пациента перейти к лечению при признаках прогрессирования.

Отдельно существует выжидательная тактика. Её задача иная: не искать ранний момент для излечивающей процедуры, а наблюдать течение болезни и лечить симптомы, если они возникнут. Китайская рекомендация связывает её прежде всего с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, причём применять её можно при разных стадиях. Это принципиально другой выбор, чем активное наблюдение у относительно здорового пациента с низкорисковой опухолью.

Если низкорисковый пациент выбирает радикальное лечение, основными вариантами остаются радикальная простатэктомия и дистанционная лучевая терапия. Для пожилого пациента лучевая терапия может быть особенно удобной альтернативой операции. Постоянная внутритканевая лучевая терапия, при которой источники излучения размещают в простате, в рекомендации рассматривается как самостоятельный вариант именно при низком риске: cT1c–T2a, Глисон до 6 и PSA менее 10 нг/мл.

Промежуточный риск: операция или облучение, иногда с коротким гормональным этапом

При промежуточном риске и операция, и дистанционная лучевая терапия рассматриваются как радикальные варианты. Выбор не сводится к тому, какая технология «современнее». Врач сопоставляет вероятность выхода опухоли за пределы простаты, состояние мочеиспускания, риск недержания, исходную эректильную функцию, заболевания кишечника, переносимость анестезии, возраст и возможность последующего наблюдения.

Для лучевой терапии при промежуточном риске китайская рекомендация допускает добавление короткого курса андроген-депривационной терапии — обычно 4–6 месяцев до, во время или после облучения. Не каждому пациенту с этой группой автоматически требуется гормональная терапия: именно поэтому полезно уточнить, к какой подгруппе промежуточного риска отнесён случай и какие конкретные признаки делают врача сторонником комбинации.

При операции может обсуждаться тазовая лимфодиссекция. Её необходимость оценивают не только по слову «промежуточный риск», а по расчётной вероятности поражения лимфоузлов с учётом PSA, T-категории и Глисона. В рекомендации приводится ориентир: расширенную лимфодиссекцию рассматривают при риске поражения лимфоузлов выше 2–5%. При промежуточном риске частота положительных лимфоузлов в приведённых данных составляла 3,7–20,1%; при расчётном риске выше 5% рекомендуют расширенную диссекцию.

Высокий риск: чаще нужен комбинированный план

При высоком риске цель всё ещё может быть радикальной, если нет отдалённых метастазов. Но вероятность микроскопического распространения выше, поэтому одна локальная процедура часто не исчерпывает план.

Для пациента с PSA выше 20 нг/мл, Глисоном 8–10 или cT2c китайская рекомендация называет стандартным направлением дистанционную лучевую терапию в сочетании с длительной андроген-депривационной терапией: до, во время и после облучения, суммарно на 2–3 года. Операция остаётся возможной для части тщательно отобранных пациентов, однако нужно заранее обсуждать вероятность последующего облучения и/или системного лечения по окончательной патологии и PSA.

При высоком риске вероятность поражения тазовых лимфоузлов в приведённых рекомендацией данных составляет 15–40%. Поэтому при выборе операции предусматривают расширенную тазовую лимфодиссекцию. Также высокорисковая болезнь чаще ограничивает возможность нервосберегающей операции: если есть высокий риск выхода опухоли за капсулу, сохранение сосудисто-нервного пучка может противоречить задаче полного удаления опухоли.

Вариантом усиления лучевого лечения может быть сочетание внешнего облучения, внутритканевой лучевой терапии и длительной андроген-депривации. В рекомендации приведены результаты исследований такой тройной комбинации у высокорисковых пациентов: 9-летняя выживаемость без прогрессирования составила 87%, а опухоль-специфическая выживаемость — 91%. Эти цифры нельзя переносить на каждого пациента: они относятся к конкретным исследованиям и отобранным группам, а не являются личным прогнозом.

Местно-распространённый рак без отдалённых метастазов: cT3–T4N0M0

Если опухоль вышла за пределы простаты, но отдалённых метастазов не найдено, стратегия обычно строится вокруг комбинированного лечения. В национальной рекомендации основной вариант — радикальная дистанционная лучевая терапия плюс длительная андроген-депривационная терапия на 2–3 года.

Операцию у отдельных пациентов могут включать в мультимодальный план, но это не означает, что хирургия обязательно заменяет облучение и системное лечение. До принятия решения стоит получить конкретный ответ на три вопроса: можно ли технически удалить опухоль с отрицательным краем, какова вероятность дальнейшей лучевой терапии и нужна ли длительная гормональная терапия независимо от операции.

Если выявлены регионарные лимфоузлы

Поражение тазовых лимфоузлов меняет как цель, так и последовательность лечения. Если N1 обнаружен уже после простатэктомии, китайская рекомендация рассматривает раннюю адъювантную андроген-депривационную терапию; лучевая терапия может добавляться в зависимости от числа положительных узлов, категории pT, Глисона и состояния хирургического края.

Есть узкая ситуация, когда после расширенной лимфодиссекции возможен временный контроль без немедленного лечения: 1–2 микроскопически поражённых лимфоузла, PSA ниже 0,1 нг/мл и отсутствие выхода опухоли за пределы лимфоузла. Это не универсальное правило для любого N1, а пример того, почему послеоперационный план нельзя составить только по предоперационной стадии.

После радикальной простатэктомии: когда добавляют лечение

Операция не всегда является последним этапом. При pT3, положительном крае резекции или Глисоне выше 7 риск местного рецидива выше. Для pT3N0 при PSA ниже 0,1 нг/мл рекомендация предлагает обсудить два подхода: раннюю адъювантную лучевую терапию после восстановления мочеиспускания либо тщательное наблюдение с началом спасительной лучевой терапии, когда PSA превысит 0,1 нг/мл.

Это пример решения, где стадия после операции, PSA и восстановление функции важнее первоначального названия риска. Пациенту полезно запросить окончательное заключение патологии полностью, а не только фразу «опухоль удалена».

Метастатический рак: системное лечение становится основой

При M1 болезнь уже не рассматривают как только локальную проблему простаты. Базой лечения в китайской рекомендации является андроген-депривационная терапия — хирургическое или медикаментозное снижение уровня тестостерона. Она может быть самостоятельной основой, но для многих пациентов рассматривают усиление лечения другим гормональным препаратом или химиотерапией.

Сначала оценивают объём метастазов. Высокая метастатическая нагрузка по критериям CHAARTED — это висцеральные метастазы либо не менее четырёх костных очагов, из которых хотя бы один расположен вне позвоночника или таза. Низкая нагрузка — нет висцеральных метастазов и не более трёх костных очагов.

Отдельно оценивают «высокий риск» метастатической болезни по исследованию LATITUDE: два из трёх признаков — Глисон не ниже 8, не менее трёх костных метастазов, висцеральные метастазы. Это другой термин, не совпадающий полностью с высоким риском локализованной опухоли.

Практическая логика вариантов такова:

• при высокой метастатической нагрузке одним из стандартных вариантов становится андроген-депривационная терапия вместе с доцетакселом;
• андроген-депривационную терапию могут сочетать с абиратероном и преднизоном — в рекомендации этот вариант указан как один из стандартных и для метастатической болезни высокого, и низкого риска;
• комбинация с энзалутамидом или апалутамидом также показала улучшение контроля болезни и общей выживаемости в крупных исследованиях;
• выбор между химиотерапией и современным гормональным препаратом зависит не только от стадии, но и от переносимости химиотерапии, сопутствующих болезней, ожидаемых нежелательных эффектов, доступности и стоимости.

В рекомендации подчёркнуто важное ограничение: между схемой «андроген-депривация плюс доцетаксел» и схемой «андроген-депривация плюс новый гормональный препарат» не было прямого сравнительного исследования, которое позволяло бы назвать одну из них лучшей для всех. Добавление химиотерапии к новому антиандрогену вне исследования не следует считать автоматически более сильным стандартом: токсичность возрастает, а доказательства продления жизни такой тройной комбинацией в документе названы недостаточными.

Местное лечение при метастазах имеет более узкую роль. Облучение первичной опухоли может рассматриваться у молодых пациентов в хорошем общем состоянии, с низкой метастатической нагрузкой и менее агрессивной патологией. Удаление простаты с целью уменьшения опухолевой массы рекомендация предлагает проводить осторожно, предпочтительно в рамках клинических исследований. Облучение или операция на метастазах могут быть нужны срочно, например при угрозе компрессии спинного мозга или патологического перелома.

Когда болезнь становится кастрационно-резистентной

Кастрационно-резистентный рак простаты — не отдельная TNM-стадия, а состояние, когда опухоль прогрессирует при подавленном тестостероне. В китайской рекомендации критерий кастрационного уровня — тестостерон ниже 50 нг/дл, или 1,7 нмоль/л. Прогрессирование подтверждают либо последовательным ростом PSA, либо новыми очагами на визуализации. Одни симптомы без подтверждающих данных для такого диагноза недостаточны.

При неметастатическом кастрационно-резистентном раке особое значение имеет время удвоения PSA. Если оно не превышает 10 месяцев, к продолжающейся андроген-депривационной терапии рекомендуют добавлять апалутамид, энзалутамид или даролутамид. В трёх исследованиях, приведённых в рекомендации, медиана выживаемости без метастазов составила 40,5 против 16,2 месяца для апалутамида, 36,6 против 14,7 месяца для энзалутамида и 40,4 против 18,4 месяца для даролутамида по сравнению с плацебо на фоне базовой терапии. Эти результаты относятся именно к пациентам с высоким риском метастазирования по быстрому удвоению PSA.

При метастатическом кастрационно-резистентном раке лечение подбирают с учётом того, что уже применялось ранее, симптомов, висцеральных метастазов, состояния костей и молекулярных особенностей опухоли. Среди вариантов, описанных в национальной рекомендации, — продолжение андроген-депривации, препараты, подавляющие сигнальный путь андрогенового рецептора, доцетаксел или кабазитаксел. При костных метастазах отдельно обсуждают профилактику костных осложнений. Для некоторых препаратов необходимо заранее оценивать кальций, стоматологический статус и риск остеонекроза челюсти.

Какие методы не стоит считать равнозначной заменой стандартному лечению

Криоаблация, HIFU, фотодинамическая терапия и необратимая электропорация могут предлагаться как локальные или фокальные методы. Однако китайская национальная рекомендация указывает на недостаток длительных сравнительных данных для таких подходов. Для криоаблации отдельно отмечено отсутствие результатов наблюдения дольше 10 лет; для ряда других методов рекомендован осторожный подход, предпочтительно в рамках клинических исследований.

То же относится к утверждению, что протонная терапия обязательно лучше обычной современной лучевой терапии при любой опухоли простаты. В рекомендации говорится, что её роль при локализованном раке простаты остаётся неясной: потенциальное снижение дозы на некоторые ткани вокруг простаты не доказывает автоматически превосходство по важным для пациента исходам. Сравнивать следует не название аппарата, а цель лечения, планируемую дозу и объём, опыт команды, риски для мочеиспускания и кишечника, а также доказательства для конкретной клинической ситуации.

Что подготовить для обсуждения плана в китайской клинике

Для ответа «какие варианты подходят именно этому пациенту» нужны документы, по которым можно восстановить стадию и риск:

• исходный PSA с датой, а также динамика PSA, если он измерялся неоднократно;
• полный протокол биопсии: Глисон в каждом положительном столбике, группа ISUP, число взятых и положительных столбиков, доля опухоли в них, наличие внутрипротокового компонента или решётчатого рисунка, если это описано;
• исходные МРТ, КТ, ПЭТ/КТ или исследования костей не только в виде заключений, но и в исходных файлах;
• клиническая TNM-стадия и сведения о лимфоузлах и метастазах;
• если уже была операция — протокол вмешательства, окончательная патология, pT/pN, статус краёв резекции и послеоперационные PSA;
• все уже полученные курсы облучения, гормональной терапии, химиотерапии и даты их начала и окончания;
• перечень сопутствующих заболеваний, лекарств, исходных проблем с мочеиспусканием, кишечником и эрекцией.

Главный вывод: стадия определяет цель лечения — наблюдение, радикальное лечение, комбинированный контроль местно-распространённой болезни или системное лечение метастазов. Группа риска определяет, насколько интенсивным должен быть этот путь. Низкий риск не всегда требует немедленной процедуры; высокий риск не всегда означает метастазы; а M1 не означает, что всем назначают одинаковую схему. Конкретный план должен объяснять, какие именно показатели пациента привели к выбору операции, облучения, гормональной терапии, химиотерапии или их сочетания.

Границы данных

Полный текст, на котором построены конкретные пороги и последовательности в этой статье, — китайская национальная рекомендация 2022 года. После неё в Китае выходили более новые документы, включая пациентскую версию CACA 2025 года; поэтому регистрация препаратов, доступность технологий и детали лекарственных схем в конкретной больнице могут меняться. Это не заменяет очное решение уролога, радиотерапевта и онколога после пересмотра снимков и патологии.