Лечение рака поджелудочной железы в Китае: как стадия определяет тактику

Сначала важно уточнить, о каком именно диагнозе идёт речь. Государственное руководство КНР посвящено прежде всего протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. Нейроэндокринная опухоль, ацинарный рак, опухоль сосочка двенадцатиперстной кишки или другое образование могут иметь иной маршрут лечения, даже если в выписке они описаны общими словами как рак поджелудочной железы.

Что означает стадия

Формальная стадия строится по системе TNM: размер и местное распространение первичной опухоли, поражение регионарных лимфоузлов и отдалённые метастазы. Например, T1 означает опухоль до 2 см, T2 — более 2 см, но не более 4 см, T3 — более 4 см. Категория T4 связана не просто с размером, а с вовлечением крупных артерий: чревного ствола, верхней брыжеечной или общей печёночной артерии. N1 означает метастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах, N2 — в четырёх и более; M1 — наличие отдалённых метастазов.

Но для выбора лечения одной записи вроде стадия II или стадия III недостаточно. В Китае до начала плана отдельно определяют хирургическую категорию:

— резектабельная опухоль: её можно удалить с чистым краем резекции;
— погранично резектабельная: операция технически возможна не всегда либо высок риск оставить опухолевые клетки по краю удаления;
— местно-распространённая нерезектабельная: отдалённых метастазов может не быть, но опухоль вовлекает сосуды так, что безопасное радикальное удаление на старте не предполагается;
— заболевание с отдалёнными метастазами.

Для этой оценки важны тонкосрезовая контрастная КТ, обычно с толщиной среза 1–2 мм и многофазным усилением, а при необходимости МРТ, ПЭТ/КТ, эндоУЗИ и биопсия. Врачи смотрят не только на диаметр очага, но и на то, касается ли он воротной или верхней брыжеечной вены, можно ли при необходимости восстановить вену, есть ли охват артерии, очаги в печени, брюшине, лёгких или нерегионарных лимфоузлах.

Резектабельная опухоль: цель — удалить её полностью

При локализованной резектабельной опухоли главная цель — операция с отрицательными краями, то есть R0-резекция. В китайском руководстве R0 означает, что опухолевых клеток нет ближе чем в 1 мм от хирургического края; если расстояние меньше, речь идёт о R1-резекции.

Тип операции зависит от расположения опухоли:

— при опухоли головки или шейки поджелудочной железы обычно рассматривают панкреатодуоденальную резекцию;
— при опухоли тела или хвоста — удаление тела и хвоста железы вместе с селезёнкой;
— при обширном поражении головки, шейки и тела в отдельных ситуациях возможна тотальная панкреатэктомия.

Операция не означает завершения лечения. После радикального удаления, если нет противопоказаний, китайское руководство рекомендует адъювантную химиотерапию. Её стараются начать не позднее 12 недель после операции и продолжают около 6 месяцев. Для пациента в хорошем общем состоянии могут обсуждаться комбинированные схемы, например mFOLFIRINOX или гемцитабин с капецитабином; при меньшей переносимости возможны гемцитабин либо фторпиримидиновый препарат в монорежиме. Выбор зависит от восстановления после операции, функции печени и почек, питания, осложнений и переносимости предшествующего лечения.

Даже при исходно резектабельной опухоли операция не всегда должна быть первым шагом. Предоперационную терапию в Китае рассматривают у пациентов с признаками более высокого риска: заметно повышенным CA19-9, крупным первичным очагом, выраженным поражением лимфоузлов, тяжёлым похудением или сильной болью. Задача такого этапа — раньше начать системное воздействие на возможные микроскопические очаги болезни и повысить вероятность R0-операции. После предоперационной химиотерапии хирургическое лечение обычно оценивают через 4–8 недель, если нет признаков прогрессирования.

Погранично резектабельная опухоль: сначала проверить биологию болезни

При пограничной резектабельности опухоль находится слишком близко к важным сосудам или вовлекает их так, что вероятность неполного удаления выше. Поэтому цель первого этапа — не просто уменьшить размер очага на снимке, а понять, удаётся ли стабилизировать болезнь и создать условия для радикальной операции.

Китайское руководство описывает несколько вариантов предоперационного подхода: системная химиотерапия, химиолучевое лечение либо индукционная химиотерапия с последующим одновременным химиолучевым этапом. Среди схем могут обсуждаться комбинации на основе гемцитабина, а у пациентов с хорошим функциональным статусом — mFOLFIRINOX. После лечения случай повторно рассматривает мультидисциплинарная команда: хирург, химиотерапевт, радиолог, врач лучевой диагностики, эндоскопист и патоморфолог.

Если для полного удаления необходимо удалить и реконструировать участок вены, это может быть частью радикальной операции. Китайское руководство отмечает, что после предоперационного лечения результат при венозной резекции с достижением R0 может быть сопоставим с результатом у исходно резектабельных пациентов. Иная ситуация — удаление вовлечённых артерий: его влияние на прогноз остаётся спорным и требует особенно тщательной оценки в опытном центре.

Важно отличать радикальную операцию от удаления видимой части опухоли без перспективы чистого края. Паллиативную R2-резекцию при погранично резектабельной опухоли руководство не рекомендует, кроме исключительных ситуаций, например вмешательства для спасения жизни при кровотечении.

Местно-распространённая нерезектабельная опухоль: контроль болезни и возможная конверсия

Местно-распространённая форма означает, что метастазов на обследовании не найдено, но опухоль на старте нельзя безопасно удалить радикально — например, она значительно вовлекает крупную артерию или вену, которую нельзя реконструировать. Это не то же самое, что метастатическая стадия: цель может включать не только облегчение симптомов, но и длительный локальный и системный контроль.

Первым этапом обычно становится системная лекарственная терапия. При хорошем функциональном статусе применяют более интенсивные комбинации, в том числе FOLFIRINOX или mFOLFIRINOX, а также гемцитабин с альбумин-связанным паклитакселом. Если переносимость ниже, схему и дозы адаптируют. Перед лекарственным лечением местно-распространённой и метастатической болезни китайское руководство рекомендует генетическое тестирование, включая BRCA1/2, PALB2, NTRK1/2/3, ATM/ATR и RAS: результаты могут изменить выбор лекарств или открыть возможность участия в клиническом исследовании.

Конверсионное лечение не обещает операцию каждому пациенту. Его смысл — провести несколько курсов, оценить динамику на КТ или МРТ, состояние человека, маркеры и затем решить, появилась ли реальная возможность R0-удаления. В версии китайского руководства CACA 2025 года для обсуждения операции после конверсионного этапа учитывают совокупность признаков: снижение CA19-9 примерно на 50%, улучшение самочувствия, частичный ответ или стабилизацию по визуализации, а при ПЭТ/КТ — уменьшение метаболической активности более чем на 30%. Это не автоматические условия для операции: ни один маркер или один снимок не заменяет оценку распространённости опухоли и сосудистой анатомии.

CA19-9 особенно важно трактовать осторожно. Он может повышаться при желчной обструкции или холангите и не вырабатывается примерно у 10% пациентов из-за особенностей антигена Lewis. Поэтому динамику маркера сопоставляют с КТ или МРТ, симптомами и уровнем билирубина; после декомпрессии желчных путей показатель может стать информативнее.

При стабильной болезни после 3–6 месяцев системной терапии может обсуждаться лучевая терапия. Её задача — усилить контроль первичного очага и вовлечённых лимфоузлов, а не заменить системное лечение. В китайском государственном руководстве указаны как обычные режимы 45–54 Гр с фракциями по 1,8–2 Гр, так и высокоточные варианты IMRT или SBRT. Для отдельных технических ситуаций диапазон может составлять 40–70 Гр за 5–20 сеансов; выбор ограничивают близость желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, дыхательные движения и предыдущее облучение.

Если опухоль остаётся нерезектабельной, местные процедуры могут иметь другую цель. При операции по поводу обходного вмешательства в отдельных случаях применяют интраоперационное облучение или необратимую электропорацию, также называемую наноножом. В государственном руководстве эти методы описаны как способы улучшить локальный контроль и уменьшить боль, но после них всё равно предусматриваются химиотерапия с лучевой терапией или без неё. Поэтому нанонож не следует воспринимать как замену системного лечения или как доказательство возможности радикального излечения.

Метастатическая стадия: основа — системное лечение, а не удаление всех очагов

При M1-заболевании цель плана меняется: контролировать опухоль в организме, продлить время без прогрессирования, уменьшить симптомы и сохранить повседневную активность. Стандартная циторедуктивная операция, то есть удаление части первичной опухоли или метастазов без возможности радикального результата, обычно не рассматривается как обычная тактика.

Выбор первой линии зависит прежде всего от функционального статуса. Для пациента с ECOG 0–1 могут обсуждаться FOLFIRINOX или mFOLFIRINOX, гемцитабин с альбумин-связанным паклитакселом и другие комбинации на основе гемцитабина. При герминальной мутации BRCA1/2 предполагается более высокая чувствительность к препаратам платины, поэтому могут рассматриваться схемы с цисплатином или оксалиплатином. Если у пациента с герминальной BRCA1/2-мутацией нет прогрессирования после как минимум 16 недель первой линии с платиной, в руководстве предусмотрена поддерживающая терапия олапарибом.

При прогрессировании следующую линию выбирают с учётом уже использованных препаратов, накопленной токсичности, сопутствующих болезней и общего состояния. Один из вариантов для пациента в достаточно хорошем состоянии после неудачи первой линии — липосомальный иринотекан с 5-фторурацилом и лейковорином. Если первой линией была схема на основе гемцитабина, следующая чаще строится на фторпиримидинах, и наоборот. При выраженной слабости приоритетом может стать не усиление противоопухолевой схемы, а наиболее безопасный контроль боли, питания, желтухи и других симптомов.

Особые ситуации при метастазах могут быть предметом отдельного консилиума или клинического исследования. В CACA 2025 года хирургическое лечение при поражении одного органа и не более трёх метастатических очагах после хорошего ответа на химиотерапию предлагается рассматривать именно в рамках исследования, если ожидается R0-результат. Это не стандарт для большинства людей с метастатическим раком.

Симптоматическое лечение не ждёт последней стадии

Поддерживающая помощь идёт параллельно с хирургией, химиотерапией и облучением на любой стадии. Это не отказ от лечения опухоли, а условие, которое помогает пройти основной план.

При механической желтухе могут выполнить эндоскопическое дренирование или установить стент. Перед операцией желчные пути дренируют не автоматически: это обсуждают при холангите, сепсисе, тяжёлом зуде, необходимости отложить операцию или провести предоперационную химио- либо лучевую терапию. При нерезектабельной болезни эндоскопическое дренирование обычно является первым вариантом паллиативной помощи. Китайское руководство указывает, что признаки желчной обструкции появляются у 70–80% пациентов с поздним раком поджелудочной железы.

При сужении двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка возможны эндоскопический стент либо обходная операция. Такие симптомы встречаются примерно у 5–10% пациентов и могут проявляться ранним насыщением, тошнотой, рвотой после еды и потерей веса.

При плохо контролируемой боли, когда таблетки недостаточно помогают или вызывают неприемлемые побочные эффекты, может обсуждаться блокада чревного сплетения под контролем КТ, МРТ, УЗИ или эндоУЗИ. Её цель — снизить висцеральную боль, а не воздействовать на саму опухоль.

Питание также оценивают как часть лечения. В китайском руководстве рекомендованы регулярный скрининг нутритивного риска и активная поддержка при недостаточности питания. Ориентировочная потребность составляет 25–30 ккал на килограмм массы тела в сутки и 1,2–2 г белка на килограмм; при осложнениях энергетическая потребность может быть выше. При нарушении пищеварения врач может оценить необходимость ферментов поджелудочной железы и коррекции диабета.

Что должно быть написано в понятном плане перед лечением в Китае

Для обсуждения маршрута полезно попросить клинику сформулировать не только название назначенной процедуры, но и последовательность решений:

— подтверждён ли именно протоковый рак и есть ли материал биопсии;
— каковы TNM-категории и есть ли отдалённые метастазы;
— к какой хирургической категории отнесена опухоль: резектабельная, погранично резектабельная, местно-распространённая нерезектабельная или метастатическая;
— какие сосуды вовлечены и возможна ли венозная реконструкция;
— какова цель ближайшего этапа: R0-операция, подготовка к операции, контроль заболевания, облегчение конкретного симптома;
— какая схема предлагается, сколько курсов или сеансов запланировано и когда будет контрольная КТ или МРТ;
— какие результаты позволят перейти к операции, лучевой терапии, поддерживающему режиму либо смене лекарств;
— какие молекулярные и наследственные тесты уже выполнены и как их результат может изменить тактику.

Такой план помогает увидеть главное: стадия не является приговором к одной процедуре. Она задаёт исходную цель лечения, а затем путь уточняется по резектабельности, ответу на терапию, молекулярным данным и тому, насколько человек способен перенести следующий этап.